通过系统的功能锻炼保持膝关节的稳定性和力量是至关重要的。大部分功能锻炼都可以在家里完成,骨科医师建议每天锻炼2到3次,每次20至30分钟,也可能建议进行步行锻炼。以下是骨科医师建议的锻炼方式。这份锻炼指南将帮助您在医师的指导下更好地理解功能锻炼。锻炼强度的增加会使膝关节功能障碍加重,当在某项锻炼后感觉膝关节肿胀疼痛,应当立即停止此项运动,通过休息、 冰敷、加压包扎(使用弹力绷带)并抬高患肢(R.I.C. E)来缓解症状,如果症状持续则需要到门诊复查。 初期锻炼项目 胭绳肌训练:屈膝10°平躺或站立,足跟部紧贴地板不移动,收缩大腿背部肌肉保持5秒然后放松。重复10次。 直腿抬高训练:仰卧,健膝屈曲患膝伸直,将患肢缓慢抬高6英寸保持5秒,继续抬高6英寸保持5秒,再反方向运动直至回到起始点。重复10次。加强锻炼可在踝关节负重,从1磅开始并在4周时间内逐渐增加至最大量5磅。 缩臀运动:仰卧,收缩臀部肌肉并保持5秒,重复10次。 站立位直腿抬高:站立位,给身体必要的支撑。向前缓慢抬腿并保持膝关节伸直,再回到起始点,重复10次。加强锻炼可在踝关节负重,从1磅开始并在4周时间内逐渐增加至最大量5磅 中期锻炼项目 仰卧伸膝:仰卧,膝关节下垫一卷毛巾,伸膝并保持5秒再回到起始点,重复10次。加强锻炼可在踝关节负重,从1磅开始并在4周时间内逐渐增加至最大量5磅。 直腿抬高:仰卧,健膝屈曲患膝伸直。收缩四头肌缓慢抬高患肢直至离地12英寸,再缓慢放下回到地面并放松,重复10次,做5组。加强锻炼可在踝关节负重,从1磅开始并在4周时间内逐渐增加至最大量5磅。 扶椅半蹲:手扶椅背,双脚离椅6至12英寸,缓慢下蹲至膝关节屈曲90度,再逐渐站直,保持5至10秒,放松。重复10次。 站立位伸展股四头肌:以患肢站立,将脚跟缓慢拉至靠近臀部,有大腿前部肌肉伸展感,保持5秒,重复10次。 后期锻炼项目: 单腿屈膝:背靠椅背站立,以健肢足尖点地保持平衡,屈曲患肢缓慢下蹲并保持足面平,再回到起始点,放松,重复10次。此项锻炼不可过度。 前方踏台阶:以患肢起步,向前踏上6英寸高的凳子,再踏下,重复10次。随着力量的恢复可逐渐增加凳子的高度。 侧向踏台阶:以患肢起步,向侧方踏上6英 寸高的凳子,再踏下,重复10次。随着力量的恢复可逐渐增加凳子的高度。 坐位伸膝:坐位,膝关节下垫一卷毛巾,伸膝并保持5秒再回到起始点,重复10次。 仰卧胭绳肌腱锻炼:仰卧屈髖,手握膝关节上方大腿,缓慢伸膝直至感觉膝关节后部紧张感,保持5秒,放松,重复10次。对侧腿重复上述运动。若未能感觉紧张感,将屈髋角度增加并重复。不可剧烈运动!维持稳定持续的伸展才能达到最大效果。 倚墙胭绳肌腱锻炼:仰卧,伸展下肢,将足跟靠墙,对侧膝关节屈曲,移动臀部靠墙。沿门框伸膝,当感觉膝关节紧张感时保持5秒,放松,重复10次。靠墙壁越近,紧张感越强。对侧腿重复。 骑脚踏车:在配备功能锻炼脚踏车时,将座椅调高至双脚恰好踩到踏板,做完整的旋转运动,阻力从“低”逐渐增加至“高”,时间从每天1分钟增加至20分钟。行走锻炼:是术后恢复中期(2周后)很好的一项锻炼方式。 由于跑步将碰撞和冲击传递至膝关节,故应在术后6至8周内避免进行。行走和跑步锻炼应循序渐进地纳入功能锻炼计划。
谨告患者,交叉韧带重建后,并不意味着膝关节功能就能恢复,只标志着膝关节功能恢复的开始,没有严格的康复训练,韧带重建的效果就难以体现,请严格按照本计划进行训练,不要任意减少训练,以免影响功能恢复,但是也不要超过训练进程,以免造成韧带松弛。请务必于每个康复阶段结束后复查。术后第1-3周康复训练计划腘绳肌等长收缩:仰卧于床上,膝关节下踮枕头,微屈膝关节,脚后跟压床术后第4周康复训练计划术后第5~8周康复训练计划术后第9~12周康复训练计划术后第13周~6个月康复训练计划术后第7~12个月康复训练计划腘绳肌训练:屈膝10°平躺或站立,足跟部紧贴地板不移动,收缩大腿背部肌肉保持5秒然后放松。重复10次。直腿抬高训练:仰卧,健膝屈曲患膝伸直,将患肢缓慢抬高6英寸保持5秒,继续抬高6英寸保持5秒,再反方向运动直至回到起始点。重复10次。加强锻炼可在踝关节负重,从1磅开始并在4周时间内逐渐增加至最大量5磅。髋内收肌等长收缩:仰卧,收缩臀部肌肉并保持5秒,重复10次。注意:膝关节支具应带足两个月,一个月内膝关节应保持伸直位,一个月后被动屈膝。所有训练最终要达到膝关节可伸直可弯曲,有力量肌肉不要萎缩的程度。所有动作都要坚持使劲5秒钟,然后放松后马上在使劲,循环练习。
关节镜手术虽然是一种微创和高效的手术,但并非任何时候都可以立竿见影。关节镜手术也并非是一种可以一劳永逸的手术。不同患者对关节镜手术有不同的反应,有些患者症状可以立即得到缓解,有些患者症状反而加重,这中间涉及到许多因素,只有对这些因素有充分的了解,才有可能预测关节镜手术的效果,顺利指导患者进行康复。关节镜手术后病情的演变一般分三个阶段:反应性滑膜炎期,关节周无菌性炎症消退期,功能康复期。不同阶段有相应不同的康复治疗方法。反应性滑膜炎期关节镜手术尽管是微创手术,但膝关节滑膜对该手术的反应仍有可能较为剧烈。正常的膝关节腔内始终处于负压状态,关节镜手术时为了扩张关节囊必须使用100-150mm水柱、甚至更高的灌注压进行灌注。关节内压力的巨大变化,会造成滑膜交感神经反应紊乱,当正压状态结束后常会反应性引起滑膜充血水肿,亦即反应性滑膜炎。在临床上就表现为膝关节疼痛不缓解或者加重,膝关节积液,伸屈活动受限。反应性滑膜炎严重程度与手术创伤的严重程度无关,一个创伤极小的关节镜下冲洗就可能引起严重的反应。反应性滑膜炎与性别和年龄有关。男性患者反应性滑膜炎持续时间很短,一般于术后两周消失,部分患者甚至无滑膜反应;女性患者则反应时间比较长。年轻的女性(<35岁)和年老的女性(>55岁),一般有六周的反应期;而45-55岁年龄段女性反应期最长,常需要三个月滑膜反应才能完全消退,个别患者可能需要半年时间;正在患有更年期综合征的患者,滑膜反应甚至要持续到更年期结束后才能消退。要避免或者减少反应性滑膜炎的发生,首先要注重病例的选择。对于45-55岁年龄段的女性,要通过临床和各种辅助检查,明确患者膝关节疼痛症状产生的真正原因。对于有明显精神因素的患者,应当推迟关节镜检查和手术的时间,除非患者对该手术产生的反应表示充分的理解。其次,在术前要让患者对该反应有充分的了解,医师也应当避免对关节镜手术效果进行过于夸大的宣传,这样随着患者期望值的降低和精神因素的解除,反应性滑膜炎持续时间反而会明显缩短。在反应性滑膜炎时期,治疗手段主要包括功能操练和药物治疗两个方面。第一、循序渐进的膝关节功能操练。术后第一周,主要进行直退抬高训练:仰卧位,膝关节伸直,抬高下肢至30-45°,维持10秒钟后放下,反复进行。直退抬高训练早晚个一次,每次30-60分钟,在开始为空腿训练,在大腿肌力有所恢复后可以在踝部绑缚重物进行,直至能在踝部绑5kg重物。术后第一周,在疼痛允许的情况下可以进行负重活动,但在负重时应当尽量减少膝关节的伸屈活动。术后第二、三周,在直退抬高和负重练习的基础上进行膝关节伸屈活动度训练,膝关节伸屈活动应当在疼痛允许的范围内进行,随着滑膜炎症的消退,活动度自然会逐渐增加。切忌忍痛强行伸屈膝关节,否则会引起滑膜在关节内的挤压,加重滑膜充血水肿,甚至造成滑膜损伤。伸屈活动的锻炼时间为每日两次,每次30分钟。术后四周开始,直退抬高、伸屈活动和负重活动练习的时间可根据病情恢复逐渐延长,但训练时间的总和不宜超过4小时。第二、药物应用。①非甾体类消炎镇痛药对缓解滑膜炎症反应有效,宜使用芬必得类长效缓释药物。一般用量为芬必得0.3,bid。消炎痛、阿司匹林效果也可以。②反应性滑膜炎对膝关节内激素注射反应也很敏感。一般在术后6周时注射一次,在术后12周再注射一次。随后每隔3个月注射一次。一般患者只需一次注射。甲基强的松龙、地塞米松均可使用,但推荐使用确炎舒松A之类的混悬剂,因为混悬剂吸收慢,在局部作用时间长,全身性副作用很小。使用方法为2%利多卡因10ml,加确炎舒松A 1ml,关节腔内注射。关节腔内激素注射首先应当注意无菌操作,以防膝关节感染,其次要确保注入关节腔内,否则效果大减,第三不能在术后过早使用,否则易引起关节内感染。③关节内透明质酸钠注射也有助于缓解疼痛症状。关节周无菌性炎症消退期半月板上有本体感受神经纤维,但是没有痛觉神经纤维,半月板损伤后疼痛的产生来自损伤的半月板周围滑膜、关节囊和囊周组织的无菌性炎症反应,该反应由受损的半月板在关节内嵌夹或者非正常活动引起。当受损的半月板通过关节镜手术被去除或者修补后,引起无菌性炎症反应的因素即被去除,但是因为无菌性反应并未消失,患者的痛觉也不会马上消失,只有在这种无菌性炎症大部分消退后,患者才能够体会到关节镜手术的效果。该炎症消退所需的时间与术前发病时间的长短关系较大,而与关节内损伤程度关系较小。术前发病时间越长,术后症状消失的时间越长。同样,关节软骨上亦无痛觉神经纤维,关节软骨退变所产生的症状也是由于其他继发反应引起,在行关节清理后其症状的消失也需要一段时间。与反应性滑膜炎一样,关节周无菌性炎症的消退与性别和年龄也有明显的关系。在男性该炎症消退最快,一般为2-4周,而在更年期女性该炎症消退最慢,所需时间往往难以确定。有个别患者关节镜手术无效,或者无菌性炎症不能完全缓解,主要有以下几方面原因。①术前病程过长。对于术前病程过长的患者,应当使其对术后恢复时间有心理准备。②关节镜手术不彻底。在关节镜手术中,进行彻底的检查和治疗可以保证手术疗效。③合并损伤和病变不能得到治疗。比如,合并膝关节内翻的内侧半月板损伤,在半月板损伤得到治疗后,由于膝关节内侧间隙骨关节炎的不到治疗,疼痛症状常得不到缓解,如果再加以外翻截骨手术,常可以使症状明显缓解。④交感反应性骨萎缩(Sudeck骨萎缩)。该病发作与否,手术医师无法控制。但是在术前通过对患者的检查常可以预测该病发作的可能性。该病的发作几率约1-2%,是对关节镜外科医师精细而又精彩手术的一种嘲弄。对于那些精神紧张、疼觉极其敏感、患有更年期综合征的患者,应当谨慎做包括关节镜手术在内的任何膝关节手术。本阶段的治疗手段仍然包括功能锻炼和药物治疗两个方面。第一、功能操练。本阶段,患膝的活动度已经恢复,只是在伸膝和屈膝末仍有轻微疼痛,在负重行走时仍能感觉到和术前类似的疼痛,但程度稍轻。本阶段的功能操练主要为股四头肌功能锻炼,时间和方法同反应性滑膜炎期。第二、理疗。压痛点部位的热敷、微波治疗,局部按摩都有助于炎症的消退和症状的缓解。第三、药物治疗。①口服非甾体类消炎镇痛药对缓解关节周无菌性炎症同样有效,疼痛部位热敷后使用扶他林乳胶剂之类外敷药也有一定的效果。②关节周无菌性炎症对膝关节内激素注射反应不太敏感,关节囊外压痛点部位注射效果反而好。一般每周注射一次,四次为一个疗程。用药量为关节内注射的1/2。一般来讲,激素注射超过两个疗程后就不再有效果。③如果负重时疼痛较剧,一般为软骨退变等原因引起,关节内透明质酸钠注射有助于缓解症状。功能恢复期经过前两个阶段,尽管膝关节活动度已经基本恢复,膝关节的疼痛症状已经缓解,但并不意味着膝关节功能就已经恢复。因为膝关节的相关肌力、膝关节的本体感受功能、膝关节的反应性和膝关节的活动度一样是膝关节发挥完整功能所必须。本阶段应注重膝关节本体感受功能和膝关节反应性的训练。膝关节本体感受功能训练:半蹲练习、慢跑活动、骑固定自行车都可以增强本体感受功能。膝关节的反应性训练:侧向活动训练、踩平衡板可以增强膝关节的反应性。